《上游思維》書籍心得：如何提前預防，而不是事後補救

上游思維是什麼

上游思維（ Upstream Thinking ）是一種「主動預防」的思考方式，關鍵在於「解決問題的根源」，而不是等問題發生後才亡羊補牢。這與傳統的「救火模式」（下游思維）是對立的思維 。

當我們習慣用下游思維時，往往會把精力集中在解決已經發生的問題，而不是思考如何從源頭上消除問題，導致我們總是在忙著在滅火，而無法真正改善問題 。


舉個簡單的例子 ： 假設你每天早上都因為堵車而遲到，可能會選擇更快的交通工具 

如果運用「下游思維」，我們可能會選擇更快的交通工具，像是搭計程車，但這無法解決根本的問題 。

如果運用「上游思維」，我們可能就會，改變生活型讓我們提早三十分鐘出門，避開交通高峰。或是改變制度，可能可以用線上的方式，避開堵車時間 。

這樣的上游思維，才不會讓自己一直拼命在救火，而沒有從根本上來解決問題，或是調整整個制度上的問題 。

為何我們會排斥上游思維

在《上游思維：在問題發生前解決的根治之道》，這本書的作者丹・希思（Dan Heath）發現，我們因為三個主要障礙，使我們更容易選擇下游的被動應對，而非採用上游思維，去解決根本之道．

1. 現在沒法處理這個問題（忙於救火，沒有時間思考）

我們經常陷入日常瑣事，總覺得「時間不夠用」，但真正的問題在於，我們往往過於關注眼前的緊急問題，而忽略重要但不緊急的事情。

《上游思維》書裡把這個現象稱之為「隧道視野」（Tunnel Vision），當我們被困在緊急問題的「隧道」中，眼光會變得狹隘，只專注於眼前的困境，而無法花時間考慮長期解決方案。

這就是為什麼我們會不想要使用上游思維的原因之一 。

像是公司企業會獎勵「解決問題」的人，而不是那些預防問題發生的人。這就容易讓我們只著重在解決眼前的問題就好，而沒有更深的去思考原因進而預防。

2.這不是個問題 （習慣成自然，忽略潛在風險）

《上游思維》書中提到，我們會把常發生的問題，成為「日常現象」，即使情況糟糕，人們也不會覺得需要改變，因為我們已經適應了這種狀況。這就是「習慣的力量」。

像是在公司中，加班已經變成了「常態」。新進員工可能一開始會覺得不合理，但當所有同事都在加班時，也會逐漸適應這種加班文化。

但這根本沒有解決問題，且長期加班會導致員工效率下降、離職率提高、企業生產力降低 。這時，公司管理層如果只是利用下游思維，給員工加班費補償，這根本就是治標不治本的方式。

所以我們要利用上游思維，重新檢討工作流程，改善排程，減少無效會議，提高員工工作效率，這才能從根本上解決問題。

 

3. 這不是我的問題（責任分散，沒人願意負責）

《上游思維》提到，在大型團體會企業中，經常發生「沒有人願意主動負責」的情況，可能是因為問題過於複雜，導致每個人都覺得「這應該由別人來解決」「這不是我的問題」。

作者把這種現象稱為 「責任分散效應」（Diffusion of Responsibility），即當問題涉及多個人或部門時，每個人都會覺得「這不是我的責任」，最終導致問題無人處理。

譬如《上游思維》書中有一個案例，某家線上旅遊網站的客服中心發現，超過 50% 的來電都來自於「顧客找不到行程單」。但這個問題一直沒人解決，因為：

• IT 部門認為這是客服部門的問題，不願意優化網站的行程單管理系統
• 客服部門 認為這是顧客自己的問題，不願意投入資源去教育顧客如何下載行程單
• 行銷部門 則認為客服經驗不影響銷售數字，沒必要關注

以上三種障礙，就是《上游思維》這本書中，提到的無法讓上游思維落實的原因。

圖一: 上游思維封面

如何培養我們的上游思維 ？

作者在《上游思維》提出了 五種方式，用來培養我們的上游思維的能力，以下跟大家說明

1. 創造思考空間

因為我們大腦天生喜歡處理「眼前的緊急事件」，而非「未來的潛在威脅」，所以要突破這種限制，我們必須刻意為自己創造「思考空間」。

像Intel 前 CEO 葛洛夫每週會抽出「思考日」，專門用於思考公司長遠戰略和潛在問題。就是這樣的刻意安排，讓他預見了個人電腦革命，成功帶領Intel 轉型 ！

所以我們可以在行事曆上，固定安排一段「上游思維時段」，或是 建立專門討論「可能會出現什麼問題」，而不是「已經出現什麼問題」的上游思維會議 。

這個思考時間與空間的關鍵目標，就是要學會對緊急但不重要的事情說「不」，為「上游思維」騰出珍貴的空間 。

2. 建立前哨預警系統

許多問題在爆發前都有微妙的跡象，但我們通常只注意「落後指標」（已經發生的事），而忽略了「前哨指標」（即將發生的警訊）。

像《上游思維》案例中分享到，芝加哥學校就是發現新生第一年的成績和出勤率是輟學的最佳預測指標，所以他們透過監控這些「前哨指標」並早期干預，他們將畢業率從52%提升到78%！

所以在我們的工作和生活中，需要花點時間思考 ：哪些跡象能提前預示問題的到來？客戶反饋的微妙變化？團隊士氣的細微下降？還是項目進度的輕微延遲 ？

《上游思維》提醒我們，試著找到我們的「預防指標」，建立定期檢查的習慣，這樣就能在火災發生前聞到煙味。

3. 更深入的提問 

大多數問題不是孤立存在的，而是系統中的某些「症狀」，所以如果我們只關注表面現象，而不理解底層系統，我們就只會反覆解決同一個問題。

像《上游思維》書中案例提到， 兒科醫生面對住院兒童藥物計量錯誤問題時，他們不是只有指責個別醫護人員或加強培訓，而是重新設計了整個給藥系統，包括標準化劑量、自動警報和雙重核查機制。結果藥物錯誤率下降了87%！這就是觀察系統的重要性 。

所以當事情發生的時候，可以運用一些提問的技巧，像是連續問五次「為什麼」，或是畫出「因果地圖」去觀察整理狀況，邀請不同領域的人參與分析，會幫助我們看到表象之下的連接，找出問題的根源

4. 質疑「正常」心理慣性

《上游思維》提到，我們很容易對周圍環境的缺陷熟視無睹，這種「問題正常化」讓不合理的情況被默認為「就是這樣」，但這個可能會造成更嚴重的結果 。

像《上游思維》提到巴西醫院的剖腹產率高達90%，多年來大家都認為「這很正常」，直到一群勇敢的母親開始收集數據、組織聯盟、質疑這種「正常」，才促成了醫療政策的改革 。

作者說 ：「看見問題是改變的第一步，而要看見問題，我們必須首先質疑什麼是『正常』」。

所以《上游思維》建議我們，試著培養「新員工視角」，用好奇心質疑「正常」的習慣 ；問自己「最理想狀況是什麼樣」，為什麼我們無法達到這種狀態，藉此找到改變的契機。

5. 量化「不發生」的價值

預防性工作最大的挑戰是 ：成功時「什麼都沒發生」，這讓上游思維成就難以被看見和重視 。

像是「疫苗」就是這種狀況，所以許多公共衛生單位，不僅報告接種率，還會報告「預防的疾病數量」和「節省的醫療費用」。

因此我們也可以學習這樣的方式培養我們的上游思維，在工作中，嘗試計算「避免成本」，記錄那些差點發生但被預防的問題，估算預防措施節省的金錢和時間，藉此提供「預防價值」，讓我們更重視預防的成效 。

圖二 : 培養上游思維方法

上游思維在日常生活中的實踐

除了工作當中，我們也可以從生活當中，運用「上游思維」的方式，不僅能讓我們預防問題，更能創造一種全新的生活品質

 

健康管理 ：從「治病」到「防病」

我們大部份的人對健康的關注往往始於疾病的出現。血壓升高了，才開始控制油的攝取 ；腰痛了，才想起應該注意坐姿和鍛煉核心肌群。這就是「下游思維」。

而擁有「上游思維」的人則會主動建立健康預警體系，我們不要被動等待症狀出現，但不止是每年體檢而已，還可以建立日常監測習慣。像是可以定期檢視自己的睡眠質量、能量水平和情緒變化等「前哨指標」。

像是如果我們發現睡眠狀況不好時，不要等到失眠嚴重或影響工作或生活時，才去找解決方法。而是可以先主動調整晚間習慣，譬如減少藍光接觸、建立放鬆儀式、調整臥室環境。

這就是將「上游思維」應用於健康領域，就是從被動的「症狀反應式」轉變為主動的「健康創造式」。

每天花10分鐘記錄我們的狀況，可以讓我們定期去檢視生活習慣，不要等到生病了，才開始重視。

財務生活 ：從緊急應對到長遠規劃

財務發生危機，很少是突然發生的，通常有明顯的預警信號，但很多人都選擇忽視這些信號，直到問題無法迴避。因此我們能把「上游思維」運在財務管理中，因為金錢問題一旦失控，修復的成本往往遠高於預防 。

像是有人會主動的去追蹤幾個關鍵指標，像是「非必要支出比例」、「儲蓄率」等等。如果我們注意到非必要支出連續上升，就要開始去檢視自己的支出狀況，避免後續產生不可預期的債務狀況。

因此，我們可以學習思考自己財務過程和狀況，設定一些關鍵指標， 讓我們更注意到自己的財務盲點和優勢。「上游思維」會讓你從反應式財務管理轉向前瞻式財務設計。

人際關係：預防裂痕勝於修補破碎

除了我們常見的健康與財務之外，其實人際關係也可以，因為關係問題通常在爆發前就已經醞釀多時，但我們往往忽視這些微妙的信號。像是交流減少、小摩擦增多等等，若等到大爭吵發生或關係破裂時，傷害可能難以彌補。

因此，我們可以利用「上游思維」的方式，建立一個「強化關係表」。例如設定每週一次的單獨約會，每一個月分享一次關於自己的願望與關係，或是可以有讚美與反思的時間...等等，藉由這種定期的坦誠交流，可以成為一種預警系統，避免讓關係惡化。

當然除了夫妻之間的關係外，像是家庭與友誼等等關係，也可以運用「上游思維」。

另外也要注意一些細微的關係，如回覆訊息的速度變慢了嗎？見面時的談話變得表面了嗎？都是可以從這些小細節當中，創造更多主動的關係…

「上游思維」作者說到：「在關係中，小小的上游投入往往能預防需要大量下游修復的裂痕。」

 

上游思維：一種終身的思考習慣

培養「上游思維」不是一蹴而就的，而是需要持續練習的心智肌肉。

每次面臨問題時，試著問自己：「我怎樣才能防止這個問題再次發生？」「在產生症狀前，我能做什麼來預防根本原因？」

《上游思維》在書中寫到：「上游思維工作需要勇氣，因為我們必須解決尚未存在的問題。」但除了勇氣之外，更需要的是新的思維習慣和行動方式。

期待我們大家從今天開始，不要只做一個問題的「解決者」，而要成為問題的「預防者」。

正如丹・希思所說：「上游思維工作最美妙的結果就是 — 什麼也沒發生。這才是真正的勝利！」

我們可能不會因此成為辦公室的英雄，但會讓團隊更高效，讓自己的工作和生活更從容。